MODULO D'ISCRIZIONE



COGNOME__________________________________  NOME __________________________________


NATO A _____________________________________ (       ) IL ___________________ RESIDENTE A


_________________________________(       ) C.A.P. ___________ INDIRIZZO __________________________________

                                                                                                                                              (    )    conduttore/trice

N. _______ TEL.________________ E-MAIL __________________________________ (    )    passeggero/a


MARCA E MODELLO MOTO ______________________________________________ TARGA _____________________

                                                                                                                        (   )  socio F.M.I.           €   10,00
MOTO CLUB _______________________________________________ 
                                                                                                                        (   )  non socio              €   12,00



Si dichiara di partecipare alla manifestazione NON COMPETITIVA denominata MOTONOTTE 2010 dell' 11/12 Settembre 2010
il cui percorso si svolge nelle ore notturne su strade aperte al traffico sollevando il Moto Club Civitanova da ogni responsa-
bilità per danni che potrebbero essere arrecati a noi stessi, a terzi o cose di terzi RINUNCIANDO sin da ora a qualsiasi
pretesa e/o rivalsa.
Si dichiara altresì che il veicolo sopraindicato, utiizzato per la manifestazione, è in regola con il Codice della Strada ed è
provvisto di targa e contrassegno di assicurazione R.C.


Tipo documento ___________________________ N ____________________ rilasciato da _________________________


il ______________________ scadenza _______________________


Civitanova Marche li 11 Settembre 2010                        Firma del partecipante _____________________________________

A seguito dell'informativa ai sensi della Legge 190/03, Lei acconsente che i suoi dati anagrafici siano raccolti e mantenuti
presso il Moto Club CIVITANOVA, Lei autorizza il Moto Club CIVITANOVA ad utilizzare successivamente i dati per
l'eventuale invio di materiale pubblcitario e/o promozionale (anche via e-mail), salvo il suo diritto di opporsi barrando la
seguente casella                                                           MI OPPONGO
Ai sensi della Legge 196/03 potrà comunque chiedere le informazioni in merito a tali dati e richiederne la modifica o la
cancellazione scrivendo al responsabile trattamento dati del Moto Club CIVITANOVA - L.go Paul Harris Lungomare sud
62012 CVITANOVA MARCHE (MC)

Civitanova Marche li 11 Settembre 2010                                              Firma _______________________________________




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tel. 330/261606